Historia Clínica Psiquiátrica

* C.P.ARGENTINO: ART. Nº 295 Y 296 E.N.Martin 1

INSTRUCTIVO

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     1. El examen psiquiátrico se efectuará en primera instancia con el solicitante del trámite a solas, posteriormente puede entrevistarse en forma complementaria a familiares (en la medida de lo posible con el afiliado en la sala de espera).
     2. Para que tenga valor legal los cuadros de la H. C. Psiquiátrica deberán ser completados con la palabra SI, cuando se corresponda con el hallazgo semiológico, no con una cruz; los otros cuadros quedarán en blanco.
     3. Durante la anamnesis el profesional se explayará en la temática psiquiátrica (inicio, evolución, períodos de remisión de haber existido, interrupciones laborales, internaciones, tratamientos, antecedentes de problemas médico-legales de haberlos tenido) o completará los antecedentes relacionados con la patología psiquiátrica que no hubieran sido consignados anteriormente.
     4. El examen psiquiátrico será realizado por profesionales especialistas en Psiquiatría, éstos deberán completar toda la información de la H.C. específica, con la aclaración de que la descripción de los hallazgos en el aparato psíquico debe realizarse en forma detallada y completa para que la lectura del informe permita captar con claridad, el criterio que utilizó al momento de las conclusiones diagnósticas.
     5. La Anamnesis deberá contener la descripción detallada de las alteraciones semiológicas que se encontraran (sensoperceptivas, ideación, etc.) incluyendo la trascripción literal de frases u oraciones que pongan en evidencia la jerarquía del síntoma y su posterior encuadre en la terminología técnica correspondiente, con la finalidad de que quien lea la H.C. interprete adecuadamente el razonamiento que efectuó el perito.
Ej. “El afiliado escucha voces femeninas que entran por el oído, son claras, insultantes, lo amenazan de muerte”.................”Dichas voces aparecen a veces cuando está solo y otras entre despierto y dormido”....
“Dice ver la imagen de su padre fallecido y escuchar que le habla con palabras tranquilizadoras, se sienta a los pies de la cama y le dice que está para cuidarlo, que todos los problemas van a pasar”.........”Dice que siente ruidos semejantes a cadenas que se arrastran”.........”Dice que siente murmullos sin distinguir el contenido”............”Manifiesta que ve lucecitas”.......”Refiere que escuchó un tintineo”.........”Dice que ve que los objetos se agrandan y se acercan, después de un dolor de cabeza intenso”......”Relata que la TV y la radio, hablan sobre él y comentan sus actos, lo miran desde allí y hacen referencia a cosas que él piensa”...........
     6. Con respecto a la ideación son válidos los mismos conceptos vertidos en el párrafo anterior.
Ej. “El afiliado manifiesta sentirse perseguido, dice que cuando sale lo siguen en un auto y estacionan frente de su casa”............”El afiliado manifiesta sentirse muy deprimido después del fallecimiento de los padres y de la pérdida del trabajo, tiene miedos a salir a la calle, tiene miedo a descomponerse, prefiere estar acompañado”.........
.....”Dice que comenzó a sentirse fatigado, desinteresado, no lo relaciona con problemas de ninguna índole, este estado se va acentuando aunque él se esfuerce por cumplir con sus tareas habituales; dice haber bajado 10 Kg. de peso porque perdió el hambre; se levanta de madrugada y ya no vuelve a conciliar el sueño, asimismo dice pensar mucho en la muerte, se lo nota pálido, agobiado........En la primavera de hace 4 años, tuvo un cuadro similar que duró 6 meses, debió ser internado psiquiátricamente
     7. Con respecto al Juicio de Realidad debe completarse con un SI, el o los estados del mismo detectados al momento de la entrevista”.
Ej. JUICIO: INSUFICIENTE Y DESVIADO en los casos de Psicosis injertada en una oligofrenia.
JUICIO: DEBILITADO Y DESVIADO en Síndrome Cerebral Orgánico por deterioro, con Psicosis.
JUICIO: CONSERVADO en las Neurosis.
JUICIO: DESVIADO en las Psicosis.
     8. Se recomienda la utilización de la terminología técnica clara, herramienta que facilitará el recorrido hacia la unidad de criterio partiendo de un lenguaje común.
     9. El prestador psiquiatra deberá complementar además de la H.C. psiquiátrica el CUADRO ORIENTADOR DE INCAPACIDAD POR PATOLOGIA PSIQUIÁTRICA.
     10. Deberá recordarse a los Profesionales Prestadores Psiquiatras que el o los diagnósticos a los que arriben deben expresarse conforme la Clasificación por Grado del Baremo de Ley 24.241.

* CÓDIGO PENAL ARGENTINO
     ARTICULO 295. - Sufrirá prisión de un mes a un año, el médico que diere por escrito un certificado falso, concerniente a la existencia o inexistencia, presente o pasada, de alguna enfermedad o lesión cuando de ello resulte perjuicio.
La pena será de uno a cuatro años, si el falso certificado debiera tener por consecuencia que una persona sana fuera detenida en un manicomio, lazareto u otro hospital.
     ARTICULO 296. - El que hiciere uso de un documento o certificado falso o adulterado, será reprimido como si fuere autor de la falsedad.

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